文章来源：《浙江中西医结合杂志》2024年第34卷第8期 作者单位：杭州市中医院内分泌病科（杭州310007） 甲状腺癌属于中医“石瘿”范畴，是近20年来全世界发病率增长最快的实体肿瘤，已位居我国女性恶性肿瘤第四位。甲状腺癌分为分化型癌、未分化型癌及甲状腺髓样癌，其中95%以上为分化型甲状腺癌（DTC），在DTC的治疗中手术仍是首选方案，术后根据情况选用碘131治疗、促甲状腺激素（TSH）抑制治疗及中医药等作为辅助治疗。然而术后可能会导致疲劳综合症、情绪焦虑以及亚临床甲亢状态等一系列副反应。张志娣主任系浙江省级名中医、国家级名老中医传承工作室指导老师，长期致力于肿瘤疾病的中西医结合防治，在甲状腺癌术后的中医调治方面积累了丰富的经验。 从经络循行角度来看，《素问·金匮真言论篇》中已有“肝之俞在颈项”的记载，足厥阴肝经循喉咙之后，肝经之气输注于颈项部，而甲状腺位于颈前喉结两旁，故可知甲状腺与肝关系密切。从生理功能来看，甲状腺激素具有促进生长发育的作用，这与肝所属“生、春、木”有异曲同工之妙。故张老师指出，探究甲状腺癌之病因病机，当从肝之生理特性着手。清代名医叶香岩就有“肝体阴而用阳”的论述。所谓“体阴”指其喜润、喜柔，以阴为生，“用阳”为肝喜温、喜疏、喜达，以阳为用。肝“体阴”为“肝用”之物质基础，而“肝用”则是“体阴”的功能活动。病理状态的产生不外乎太过与不足：《医宗金鉴·外科心法要决》云：“郁结伤脾，肌肉浇薄，土气不行，逆于肉理，致生肉瘿”，若“肝用”太过，情志抑郁、肝失调达、造成气血凝滞、经络痞塞、再者肝木乘土导致水液运转失常、停聚于体内、痰湿内生、与瘀血搏结于颈项、经年累月、渐至为瘿成瘤；若“肝体”不足，阴血亏虚，易导致肝风内动，沿经脉上行与痰、瘀搏结于颈侧而成瘿瘤。张老师认为肝脾不足为甲状腺癌的基础，气、痰、瘀、毒搏结为主要病理变化，基于以上认识，总结张老师辨证思路及遣方用药如下。 正如《医宗必读》所言：“积之成者，正气不足，而后邪气踞之”，张老师指出，癌毒之形成首先责之正气虚弱，正虚而邪踞，癌毒由生。癌毒具有猛烈、损正的特性，极易耗损气血津液，伤及五脏六腑，又加重了正虚的程度。甲状腺癌的发病过程中肝体不足、肝郁脾弱为基本病机，而甲状腺手术切除了甲状腺组织，直接导致甲状腺所贮藏之精血进一步损伤，加重了肝体之不足；同时手术过程中会损伤皮肉、脉络等，导致气血亏虚更甚。 张老师为杭城杨氏内科传人，遵从“诸虚不足，先健其中”的观点，认为脾胃虚弱是补虚扶正的关键所在，如《脾胃论》所云：“元气之充足皆由脾胃之元气无所伤，而后能滋养元气”。故在甲状腺癌术后的治疗中，张老师倡导从后天之本入手，以补气养阴以扶助正气为首要原则。并且通过补益先后天之本增强免疫细胞活性，调控癌症细胞凋亡，调节内分泌环境及微环境，从根本上调动和增强人体抗癌能力。临证善用太子参益气养阴，若用党参常配芍药以为对药，阴得阳助而生，阳得阴助能敛，阴阳互根互用，气阴得复。脾喜燥恶湿，常加以白术、苍术、茯苓、薏苡仁等健脾而能除湿之品；“脾以运为健”，故常加苏梗、厚朴、陈皮等以助脾运；“纳运相协而谷化能食”，故张老师在健运脾胃之余，总不忘少佐消食开胃之品，以助脾胃二气平调，尤喜用鸡内金，言其为消化瘀积之良药。张老师认为，术后应避免过早应用滋腻之品，如生、熟地黄、鳖甲等，以防脾胃虚弱难以运化；常选用甘麦大枣汤，此方甘平质润，平补脏阴，且能和中缓急而能健脾和胃。总以补气健脾养阴之法，使脾胃功能恢复，从而推进气血生化，灌溉五脏六腑，各司其职，正气得复而能祛邪外出。 甲状腺癌术后的治疗，除了扶助正气、恢复人体机能之外，更为重要的是清除癌毒等余邪，以防复发。癌毒具有其独特的顽固性与隐匿性，手术治疗能使有形之邪速去，然而无形之癌毒难以廓清，故张老师主张待正气稍复应及时清除余毒，避免癌毒潜伏生长导致肿瘤复发。手术治疗虽然能够将甲状腺癌之局部病灶切除，淋巴结清扫以及碘131治疗都能进一步清除癌毒，但甲状腺癌形成前后的病理基础及病理产物并未完全清除。张老师认为，余邪有三，一则为留滞经络之癌毒；二则为术后脾胃虚损所致湿热、瘀浊之毒；三则为术后核素放疗，其性大阳大热，可视为火毒。手术之法，大刀阔斧，为攻邪之利器，常可大衰其势，然余邪难尽除，若余邪内伏，正气不复，难免余薪复燃，故而张老师提出清除余邪亦是甲状腺癌术后的关键。 张老师治疗主张务必精准辨证，根据不同性质余邪针对性选药，如选用黄连、黄芩、蒲公英等清热化湿；浙贝母、僵蚕、薏苡仁、鸡内金、姜半夏等消痰散结；夏枯草、猫爪草、山慈姑等解毒消肿；玄参、牡蛎、制鳖甲等软坚散结，以及全蝎、蜈蚣等虫类药搜剔经络以清除癌毒，预防肿瘤复发。其中张老师尤善用半夏、夏枯草为对药，半夏随阴升而长，具有“宣通阴阳”之功效，使人身正气自阳入阴，即引瘤外之阳入阴，直达病所，充分调动发挥“阳化气”功能，内化在里之寒积痰饮。半夏辛温主升，燥湿化痰散结以治痰湿，夏枯草寒凉苦降，清热解毒散结以治热毒，二者升降相配，畅达气机，散结之功效尤为显著。并且二药相伍称为“双夏汤”，应用于恶性肿瘤相关失眠中效果显著。二药相配，相反相成而又相反相制，肿瘤病机繁杂而能得兼顾。 在攻邪的力度方面，《黄帝内经》中提出“大积大聚岂可犯也，衰其大半而止，过者死”，指出肿瘤的治疗要适可而止，张老师亦主张时时顾护正气，不能过分追求无瘤状态，以免导致邪气未尽而正气难复的地步。 甲状腺位于颈项部，为肝经所循行区域，其生理特性与肝密切相关。元·朱丹溪首次明确地提出“司疏泄者，肝也”。肝具有疏通全身气机以及调畅情志的作用。《诸病源候论·瘿候》载“瘿者由忧患气结所生……搏颈下而成之”，可知肝的疏泄功能失常在甲状腺癌的发生过程中扮演重要角色。并且，甲状腺癌术后患者受激素变化影响，常可出现情志怫郁，肝木乘土，导致脾胃升降失常，不能“升清”则脏腑不能得到水谷精微之滋养，无力祛邪外出；不能“降浊”则水湿不化，滋生痰、湿、瘀、毒等病理产物易致术后复发。故张老师认为，在甲状腺癌术后的治疗中疏肝理气既有治本之意，亦为术后防复发之妙法，临证常用药物为瓜蒌皮、绿萼梅、合欢皮、柴胡、八月札、郁金、生麦芽等。《中药志》中提到瓜蒌皮具有“涤痰结，舒肝郁”之效，张老师言其味甘清润，能消能散而无伤阴之弊，可为久服之品，为张老师临证疏肝理气之常用。 张老师在肿瘤治疗过程中尤其重视阴阳之平衡，癌毒潜伏经络、脏腑之中难以尽去，唯有阴阳调和，恢复机体之解毒抗邪之能力，方能一劳永逸，故临床总以“阴平阳秘”作为治疗之目标。肝体不足是甲状腺癌发病过程中的重要基础之一，甲状腺癌手术切除了甲状腺腺体，导致肝之精血愈加受损。而肝肾关系密切，有“肝肾同源”之说，精血互生互化，肝血有赖于肾精的资助，肾精亦赖肝血的滋养，肾精足则肝血旺，肝血旺则肾精充。因此，张老师认为，甲状腺癌术后肝肾同治是求本之法。临证张老师主张以“滋水涵木”为治疗大法，以治发病之本，挡病进之势。“滋水”即补肾精，“损其肾者，益其精”；“涵木”即寓补肝于补肾之中，肝肾虚证，其补在肾，其协调在肝。“滋水”常用生、熟地黄、枸杞子、石斛、麦冬、黄精等，且补阴总不离温阳之品，以达到“阳中求阴”之目的。另外，TSH抑制是甲状腺术后常规治疗，张老师认为，外源性甲状腺激素的补充，会激发肾脏的元气，导致阴不敛阳，浮阳外越，表现为心慌、潮热等，常在“滋水涵木”的基础上稍佐天麻、钩藤以平肝潜阳；更有甚者，阴损及阳，虚阳外越，当以潜阳封髓丹潜阳归肾、回纳元气。总之，补益肝肾，调和阴阳，阴阳正常运转，阴阳成形化气功能正常，气血运行无所阻滞，自可生生不息、一气周流。 肖某，女，51岁。初诊2022年8月29日。因“甲状腺癌根治术后半个月”未我院就诊。患者于2022年8月13日行甲状腺癌根治术，术后病理提示：灶1:0.9 cm，甲状腺乳头状癌；灶2:0.2 cm，甲状腺微乳头状癌，脉管（-），神经（-），被膜（-），淋巴结0/8（+）。术后予优甲乐50 μg，1天1次治疗。刻下症：口舌生疮，夜寐差，时有潮热，大便次数多，日行2~5次。舌淡红苔白，脉细。西医诊断：甲状腺乳头状癌；中医诊断：石瘿（肝脾失调，痰毒未清）；治拟养肝健脾，化痰散结，方药如下：夏枯草10 g，姜半夏6 g，黄连3 g，合欢皮、黄芪各15 g，当归6 g，党参、生白芍、茯神各10 g，升麻3 g，炒鸡内金、生地黄各10 g，淡竹叶6 g，通草5 g，生甘草6 g，煅人中白10 g，阳春砂3 g（后下），煅珍珠母30 g（先煎）。14剂，日1剂，文火煎至300 mL，分2次温服。二诊患者大便较前好转，每日2次，口疮仍反复，夜寐易醒，复查TSH 0.05 mIU/L，舌脉同前。去升麻、淡竹叶、通草、人中白，易生地黄、黄连、珍珠母为熟地黄10 g，黄柏6 g，生牡蛎30 g，再加附子6 g（先煎），醋龟甲20 g（先煎）。三诊患者口疮好转，夜寐可，大便次数仍偏多。易夏枯草、合欢皮为蒲公英、瓜蒌皮各15 g，加佩兰6 g，炒白术10 g，泽泻6 g。后诸症渐平，不间断用药至今，未见复发且身心状态良好。 患者中年女性，经水已绝，肝肾本虚，再因甲状腺手术更进一步加重阴血亏虚，肾水不能上济，心火独亢，故发口疮、寐差；肝脾失调则大便次数多；另甲状腺癌术后，常有余邪未净；故张老师首诊采取扶正祛邪兼顾之法，以养肝健脾，化痰散结为法，方选逍遥散和双夏汤加减，方中夏枯草、姜半夏、黄连辛开苦降散结以清痰毒余邪，黄芪、党参、茯神、升麻健脾益气，阳春砂化湿行气以助脾运，鸡内金消食和胃兼能化瘀，当归、白芍养血柔肝，合欢皮、茯神解郁宁心合珍珠母平肝潜阳以助寐安，导赤散合人中白清心火养阴以愈口疮。二诊患者大便好转，而口疮仍反复，张老师认为，甲状腺癌术后TSH抑制治疗易激发肾元，致浮阳上越，故弃清心养阴之法，改为潜阳封髓丹纳气归肾。三诊，患者口疮缓解、夜寐安而大便次数仍多，加芳香化湿、燥湿、利湿之法以祛湿健脾止泻，另易夏枯草为蒲公英以避免夏枯草久用伤肝，易合欢皮为瓜蒌皮加强涤痰疏肝之力。后续继续与养肝健脾、化痰散结为基本法，口疮复发则加潜阳之剂，夏枯草、蒲公英、猫爪草、山慈姑等散结抑瘤之品交替使用，调治至今未见复发且患者自觉体健如常人。
